Depuis la création du régime général de la sécurité sociale en 1945, le gouvernement met à la disposition des résidents du territoire français de nombreuses solutions pour subvenir à leurs besoins financiers. Parmi ces dispositifs de financement, il y a l’assurance maladie qui est gérée par la CPAM. Il s’agit de la prise en charge ou du remboursement des frais médicaux en toutes circonstances, notamment les consultations, les soins, l’hospitalisation, la maternité, l’appareillage et les médicaments. Quel est le rôle de la CPAM ? Qui peut bénéficier de l’assurance maladie ? Comment s’inscrire et gérer ses droits ?
Ce qu’il faut savoir sur la CPAM
Le régime général de la sécurité sociale a été mis en place avec les ordonnances du 4 et du 19 octobre 1945. Toutes les assurances de santé, de vieillissement, de retraite et autres étaient d’abord rassemblées dans un seul dispositif. Suite à des difficultés financières, une nouvelle ordonnance de 1967 a séparé les différentes branches de la sécurité sociale. Désormais, la CPAM ou caisse primaire d’assurance maladie prend en main la gestion de la branche santé.
Organisme de droit privé exerçant une mission de service public, la CPAM prend en main l’immatriculation et l’affiliation des ayants droit à la sécurité sociale. Elle est également responsable de la gestion des droits de chacun, de la transmission des déclarations de maladie ou d’accident à la mutuelle ainsi que du versement des remboursements des frais médicaux et des indemnités. La sécurité sociale est majoritairement financée par des cotisations versées aux URSSAF, des taxes, des impôts et de diverses contributions publiques.
À titre informatif, son budget est d’environ 470 milliards d’euros par an (soit près de 1,4 fois le budget du gouvernement français) et 150 000 salariés répartis dans les différentes branches assurent le bon fonctionnement du régime.
La CPAM intervient au niveau local en tant qu’intermédiaire entre les assurés et la CNAM ou caisse nationale d’assurance maladie. Cela signifie que dans chaque département, il y a une ou plusieurs caisses primaires. L’adresse, la localisation, le téléphone et d’autres informations concernant chaque caisse sont disponibles en ligne. Par exemple, les habitants du département de la Gironde peuvent consulter les coordonnées de la CPAM de Bordeaux sur des sites indépendants ou sur ameli, la plateforme officielle de l’assurance maladie.
Qui peut bénéficier de l’assurance maladie ?
Selon le principe de la protection universelle maladie (PUMA), toutes les personnes qui résident en France et qui y exercent un emploi stable depuis plus de 3 mois bénéficient de l’assurance maladie. C’est-à-dire que même les ressortissants étrangers qui habitent et travaillent régulièrement sur le territoire français peuvent être affiliés au régime général de sécurité sociale.
Cependant, l’affiliation à tel ou tel régime dépend également du statut professionnel. Les salariés en entreprise sont notamment rattachés à la CPAM. C’est également le cas pour les travailleurs indépendants et les autoentrepreneurs depuis le 1er janvier 2020. Puisqu’il n’y a plus de régime pour étudiants depuis le 1er septembre 2019, ceux-ci sont automatiquement affiliés à la CPAM. Quant aux chômeurs, demandeurs d’emplois et retraités, ils sont également rattachés à la CPAM tant qu’ils présentent un justificatif de résidence en France.
Pour les professionnels du secteur de l’agriculture (salariés et exploitants agricoles), le régime auquel ils sont affiliés est la MSA (mutualité sociale agricole), ou simplement appelé le régime agricole. Il existe aussi d’autres régimes spéciaux et plus avantageux qui sont dédiés par exemple aux militaires, aux marins, aux fonctionnaires, aux magistrats, aux ministres du culte, aux agents de la RATP et de la SNCF ou aux habitants de l’Alsace-Moselle.
Toutes les personnes qui bénéficient de l’assurance maladie peuvent partager leur couverture santé aux membres de leurs familles. Les proches du bénéficiaire sont alors appelés les « ayants droit ».
Comment s’affilier à la CPAM ?
Les personnes qui remplissent les conditions précitées peuvent s’affilier à la CPAM. Pour s’inscrire, le futur affilié doit compléter le formulaire S1106 « demande d’ouverture de droits à l’assurance maladie » et fournir une copie d’une pièce d’identité, un RIB (relevé d’identité bancaire) et des documents justificatifs. Ces derniers varient selon le statut professionnel. Les salariés doivent notamment présenter une copie du contrat de travail ou de la dernière fiche de paie tandis que les autoentrepreneurs doivent présenter une copie de l’avis de situation déclarative à l’impôt.
Pour les chômeurs ou les étrangers vivant en France, un justificatif de résidence est requis (copie du titre de séjour, des quittances de loyer, des factures d’hôtels, de l’attestation d’hébergement ou de domiciliation, etc.).
Une fois réunis, ces documents sont à envoyer à la CPAM du département où réside le bénéficiaire. Après la demande, la caisse fournit un numéro d’immatriculation temporaire, le temps de vérifier l’authenticité des documents présentés. Après la vérification, un numéro de sécurité sociale ou NIR (numéro d’identification au répertoire de l’INSEE) est attribué à l’assuré. Ce numéro sert à s’identifier auprès de la caisse primaire à laquelle on est rattaché.
Toutes les personnes affiliées à la CPAM peuvent demander gratuitement la carte vitale. Celle-ci permet la télétransmission des frais médicaux par le médecin traitant, sans avoir besoin de remplir et d’envoyer soi-même la feuille de soins à la mutuelle santé.
Comment gérer ses droits à l’assurance maladie ?
La gestion des droits des affiliés à l’assurance maladie relève des missions de la CPAM. Pour toutes questions concernant les démarches et les procédures administratives, il convient d’entrer en contact avec la caisse primaire locale. Ces professionnels sont joignables par téléphone ou par courrier, mais il est également possible de se rendre sur place.
Les affiliés peuvent aussi créer un compte en ligne sur ameli, le site de la CPAM. Toutes les informations concernant l’intégralité des droits des assurés sont consultables sur la plateforme. Les modalités à suivre pour bénéficier d’une protection sociale y sont répertoriées, quelle que soit la situation (famille, maternité, paternité, adoption, séparation, études et stages, salarié, autoentrepreneur, chômeur, retraite, difficultés d’accès aux soins, maladies chroniques, invalidité, handicap, départ à l’étranger, etc.).
Pour s’inscrire sur ameli, il suffit d’aller sur la page dédiée, « créer votre compte ameli ». Il faut ensuite saisir les informations nécessaires, dont le nom, le numéro de sécurité sociale, la date de naissance, le code postal, le RIB, les chiffres de la carte vitale et l’adresse électronique. Une fois le compte créé et validé, l’assuré peut effectuer en ligne les démarches pour toute déclaration de maladie, d’accident ou d’autres circonstances. Le compte ameli permet également de consulter l’historique des transactions et de suivre en temps réel les indemnités journalières, les relevés mensuels ainsi que les remboursements.
Comment fonctionne le système de remboursement de la CPAM ?
Pour demander un remboursement, la présentation de la carte vitale au médecin traitant suffit pour que celui-ci effectue la télétransmission de la déclaration. À défaut, il faudra remplir et signer la feuille de soins en y inscrivant le numéro de sécurité sociale pour ensuite l’envoyer à la CPAM. Le délai du remboursement est plus rapide pour une déclaration télétransmise qu’en cas d’envoi d’une feuille de soins.
Il faut également noter que chez le médecin traitant, le taux de remboursement est de 70 à 100 % des frais médicaux tandis qu’il est seulement de 30 % chez un autre médecin (sauf si ce dernier a été recommandé dans le parcours de soins). De ce fait, il ne faut pas oublier de déclarer le médecin traitant lors de la demande d’affiliation à la CPAM ou en mettant à jour les informations sur le compte ameli. Parmi les dépenses qui sont remboursées, il y a :
- les consultations médicales,
- la télémédecine,
- les médicaments,
- les vaccins,
- les appareillages,
- les implants,
- les dispositifs médicaux,
- la contraception,
- l’IVG,
- l’hospitalisation,
- la chirurgie,
- le transport sanitaire,
- les cures thermales.
Toutefois, il restera encore un ticket modérateur, sauf dans le cadre d’une ALD (affection longue durée), d’une grossesse, de médicaments onéreux, des transports sanitaires justifiés par un état de santé critique et de certains dispositifs médicaux.
Le ticket modérateur concerne le reste à payer par l’assuré après la déduction du remboursement. Grâce à la souscription d’une complémentaire santé, il est possible d’être exonéré totalement ou partiellement de cette somme. Quant aux personnes incarcérées, le reste à payer sera réglé par le gouvernement. Des indemnités journalières seront également versées en cas d’arrêt maladie, d’un accident du travail et d’un congé de maternité.
Que faire en cas de remboursement non versé ?
En temps normal, le remboursement est effectué une semaine après les soins si la déclaration a été télétransmise par le médecin grâce à la carte vitale. En revanche, si l’assuré a envoyé la feuille de soins par courrier, il faudra attendre quelques semaines, selon la durée de traitement du dossier. Sur le compte ameli, il est possible de consulter les délais estimés des remboursements de frais médicaux.
Passé les délais indiqués, si aucun traitement n’a encore été fait, il est conseillé de contacter la CPAM pour demander si elle a bien reçu la feuille de soins. Si ce n’est pas le cas, il faudra recommencer la procédure en demandant un duplicata de la feuille au médecin traitant. Par ailleurs, la CPAM peut réduire le taux de remboursement, voire même le refuser, si l’affilié n’a pas respecté le parcours de soins (par exemple, en allant chez un spécialiste qui n’a pas été recommandé par le médecin traitant).
