Et voilà le travail

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• Anonyme dit :

  19 août 2011 à 16:09

  Globalement le discours que l’on essaie de véhiculer en matière d’investigation est qu’il faut dépasser le réflexe classique selon lequel on attribue habituellement un accident qui survient à une erreur humaine en pointant du doigt l’opérateur de première ligne ou bien selon lequel on désigne une cause unique comme ayant provoqué l’accident (la lamelle métallique pour le concorde, la sonde pitot pour l’AF447 Rio/Paris…), ce qui permet d’évacuer commodément pas mal de questions gênantes.
  Au lieu de ça on prône d’abord un type de management qui tend à libérer la parole des employés et à les impliquer dans les problématiques liées à la sécurité (la peur de la sanction, voire d’un licenciement « à vue » n’étant pas très indiquées pour faire la lumière sur les véritables causes d’un accident ou pour faire remonter les dysfonctionnements qui sont constatés au quotidien). C’est bien pour ça que l’article du wahsington post fait un peu rigoler (même s’il n’est pas nécessaire de faire un thèse en sécurité industrielle pour trouver ça ridicule). Ensuite on défend des méthodes qui permettent de balayer de façon systématique l’ensemble des causes techniques humaines et organisationnelles qui ont pu être impliquées dans l’évènement analysé (procédure inadaptée voire obsolète, poste de travail mal conçu, pression temporelle, manque de formation…)
  Ce qui est relativement nouveau dans tout ça, après la Normal Accident Theory (1984), et les HRO pour High Reliability Organizations fin années 90 (mais je ne suis pas sûr que ça vous parle) c’est le courant de l’ingénierie de la résilience dont mon directeur de thèse, Erik Hollnagel, est une des figures de proue. La résilience, (concept à la mode dont en revanche vous avez certainement entendu parler) est un terme emprunté à la physique des matériaux et à la psychologie (dont Boris Cyrulnik est le promoteur en France) et correspond ici à la capacité d’une entreprise à « rebondir » suite à un accident voire à le prévenir.
  Une des idées de ce courant est qu’il faut dépasser la vision techniciste qui consiste à expliquer les succès et défaillances d’un système socio-technique et de ses composants de façon binaire (en état de marche / en panne) comme on le ferait pour une machine. Au contraire, les organisations sont composées de collectifs et d’individus qui ajustent en permanence leur activité (face à des contraintes et un environnement qui changent constamment) et dont les résultats ne peuvent être qu’approximatifs.
  Dans cette optique on ne devrait donc plus parler d’ « erreur humaine » mais d’ « action erronée » puisque l’opérateur agit (en principe) avec des intentions louables mais c’est de la variabilité (normale) du système que résultent des effets non souhaités.
  Par conséquent, pour être plus résiliente, une entreprise devrait analyser non seulement ses incidents/accidents/presqu’accidents mais aussi ses succès. Mais là, compte tenu de l’état actuel des pratiques, on nage en pleine science-fiction…

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